浅谈男性勃起功能障碍

    能

    障碍

    ★

    概念

    勃起功能障碍（erectiledysfunction，ED）是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起硬度以完成满意的性生活。ED是男性最常见的性功能障碍之一，国内流行病学调查显示，ED总患病率为26.1%，其中40岁以上的男性患病率约为40%。ED虽属于良性过程，但降低患者与其伴侣的生活品质，对心身健康产生严重影响的慢性疾病。同时，ED也是机体患其他慢性疾病（尤其是心血管疾病，CVD）的一个预警信号。积极的ED诊治有助于及早发现或者预防CVD、糖尿病等慢性疾病。

    说明

    在这个定义中，有几个重点：1、不能正常勃起或勃起硬度不够，不足以插入阴道；2、勃起维持时间短，还未射精就疲软；3、要持续三个月以。4、一般发生频率超过50%以上。

    因此，短时间内出现一次或者几次没有勃起，没有完成性生活，不算ED。要持续超过3个月才说明问题，因为很可能只是性生活经验不足、精神或工作压力大导致，只要放松心情，积极锻炼，很可能就可以恢复到之前的状态。晨勃只是阴茎自然勃起反射表现之一，如果有晨勃，说明勃起生理基础没问题，但不能因为没有晨勃，就判定存在ED。还有，如果中断性刺激，阴茎就疲软，这也不能诊断为ED，因为男性勃起需要性刺激，男人的持续勃起，需要持续的性刺激（视觉、听觉、触觉等）。

    发病

    原因

    ★

    阴茎勃起是一个由神经、内分泌、血管和阴茎海绵体组织精密调节、协调完成的复杂生理现象，包括阴茎动脉的充盈、小梁平滑肌的舒张、海绵体静脉闭塞等机制，精神、心理因素在勃起过程中也起重要作用。因此，ED的病因错综复杂，通常是受以上神经、血管、内分泌、心理等所导致的结果，另外还受全身性疾病、营养与药物这些因素的影响，无论哪一方面的异常都可能导致ED。临床常分为心理性、器质性和混合性，多为混合性，故分类时可使用“器质性为主”和“心理性为主”的ED。

    危险因素

    ED危险因素众多。流行病学研究表明，ED患病率随年龄增加而升高，年龄是ED的独立危险因素，前列腺增生导致下尿路症状也是ED的独立危险因素。ED和心血管疾病有相同的危险因素，如肥胖、糖尿病、血脂异常、高血压、代谢综合征等，而内皮功能障碍是两者的病理基础。吸烟、酗酒、高脂饮食及缺乏运动等不健康的生活方式也是ED的常见的危险因素。抑郁症可显著增加ED的患病风险，是ED重要的危险因素之一。

    病因

    01

    精神、心理性ED

    指紧张、压力、抑郁、焦虑和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的ED。如日常夫妻关系不协调、性知识缺乏、不良性经历、生活工作或经济压力、对疾病和处方药副作用的恐惧所致的焦虑和抑郁性心理障碍和环境因素等。

    02

    器质性ED

    血管性病变是导致ED，如动脉粥样硬化、动脉损伤或狭窄、阴部动脉分流及心功能异常、阴茎静脉漏等。

    中枢、外周神经疾病或损伤均可导致ED，中枢性如脑卒中、肿瘤、脊髓病变等；周围性如糖尿病、酒精中毒、尿毒症、多发性神经病变等。

    盆腔或腹膜后手术或外伤都可能损伤阴茎勃起相关动脉和神经均会导致ED，如前列腺癌、直肠癌根治术及骨盆骨折、腰椎损伤等。

    内分泌疾患、慢性病和长期服用某些药物等可能导致ED，如性腺功能减退症、甲状腺疾病等疾病。药物，如利尿剂、β受体阻滞剂、抗精神病药、抗雄激素药等。

    阴茎本身疾病，如尿道上下裂、阴茎硬结症、小阴茎、阴茎弯曲畸形、严重包茎和包皮龟头炎等因素。

    03

    混合性ED

    指精神心理因素和器质性病因共同导致的ED，可由一种或多种疾病和其他因素引起。

    问

    ED和自慰有关系吗?

    自慰和ED，它们到底有没有关系，其实目前医学上仍然没有明确。但也有研究显示，性自慰时阴茎所受到的刺激强度，会大于正常性交的强度，这样就更容易造成阴茎海绵体急性或慢性的损伤，可能是导致继发性阴茎静脉关闭不全的原因，而阴茎静脉关闭不全，是静脉性ED。

    疾病

    诊断

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    自我评估

    一旦出现ED，许多人就会感到焦虑不安。其实，对于大多数人来说，特别年轻人，ED由功能性因素如精神、心理因素导致的可能性大，如新婚性ED（圆房失败，蜜月期ED）。在此，目前我总结了一些简易的自我判断勃起的方法。

    01

    非性交时阴茎勃起状况

    有无夜间和晨间勃起，勃起的频率、硬度如何？自慰时阴茎勃起硬度、维持等状况如何？性幻想或视、听、嗅、触等刺激下阴茎能否勃起，勃起硬度如何？一般来说，阴茎勃起能维持3、5分钟，甚至更长时间，维持时间越长越好。若以上勃起反应某一项正常，即说明阴茎勃起生理基础基本正常，考虑为心理性ED。

    02

    勃起功能评分及分度(IIEF-5)表

    请根据您过去3个月的性生活实际情况回答以下问题，选择适当评分。

    注：IEF-5评分小于7分为重度ED,8~11分为中度ED,12~21分为轻度ED。

    03

    勃起硬度评估(EHS)

    1.如果总评分≥22分，说明勃起功能良好，整体的身体素质很棒.

    2.对于轻度ED，建议检查一下内分泌常规（比如：性激素、以及餐后血糖，积极调整心态，预防性功能继续下滑。

    3.对于中/重度ED，一定不要犹豫，建议尽快到公立医院找专业的男科医生就诊。

    临床诊断

    01

    病史

    客观准确的采集病史是诊断的关键，鼓励患者的配偶参与ED的诊断。体格检查、实验室检查、影像学检查不是为了诊断ED，而是发掘潜在的疾病。

    02

    体格检查

    一般常规体格检查外，重点为第二性征表现（皮肤、体型、脂肪、肌肉、体毛、喉结、乳房等）、生殖系统（阴茎、睾丸发育情况）及局部神经检查（下腹部、会阴、阴茎及下肢的痛觉、触觉、温度觉；球海绵体反射、提睾肌反射等）。

    03

    实验室检查

    应视患者的主诉与危险因素而定，推荐检查项目为雄激素水平测定，必要时可选择血糖、血脂、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)等。

    04

    影像学检查

    ED指南均推荐采用Rigiscan检测仪进行视听刺激下阴茎硬度测试(AVSS)、阴茎夜间勃起硬度测定（NPTR）作为ED的首选检查，来鉴别心理性ED和器质性ED。NPTR检测正常判断为心理性ED；否则考虑为器质性ED，需根据需要再进行阴茎海绵体注射血管活性药物试验（ICI）、阴茎彩超、海绵体造影、动脉造影、神经检查等来判断具体的器质性病因。

    临床

    治疗

    ★

    治疗原则与目标

    ED治疗在侧重控制病因、降低危险因素以及对症治疗的同时，还应遵循整体健康管理、贯彻慢性病管理、身心同治和男女同治等原则。最终目标达到改善勃起功能，提高性生活满意度，同时延缓ED进展并防治伴发疾病的进展。

    基础治疗

    ED可能是全身疾病的前驱症状及局部表现，对ED患者伴发的基础疾病、不良生活方式及精神心理因素的有效治疗管理，必然有利于ED的康复。

    01

    良好的生活方式

    适量运动、合理膳食、良好睡眠、控制体重等可以改善血管功能和勃起功能。但单纯依靠调整生活方式来改善ED，往往需要较长的时间(2年以上)，而在此基础上，联合口服PDE5抑制剂，用药3个月后即可获得明显的改善。

    02

    基础疾病的治疗

    对于伴有明确基础疾病的患者，应该先于ED治疗或与ED同时治疗，如心血管疾病、糖尿病、高脂血症、抑郁症等。

    03

    心理疏导

    ED患者更容易出现幸福感降低、自信心和自尊心下降等心理问题。对患者的性教育、咨询、心理疏导、治疗均有助于其性功能的恢复。帮助患者：①正确认识ED及其发生的原因；②寻找导致ED的危险因素；③改善或消除焦虑抑郁等精神因素；④夫妻进行有效沟通；⑤树立信心，学习性技巧，鼓励多尝试。

    04

    性生活指导

    应该让ED患者理解性生活是生活质量的重要组成部分。适当调动患者及其伴侣对性生活的兴趣，并鼓励他们在心理或药物等治疗下适当增加性生活频率，逐步学习性生活的技巧。

    心理性ED治疗

    在基础治疗上，特别是在心理疏导、性生化指导配合下，PDE5抑制剂有可能帮助患者完成一次满意行性生活，这也是他们心中所迫切需要的，帮助建立良好自信心。打个比方，刚学自行车时，因为害怕摔跤而精神紧张，注意力会分散到如何防止摔跤上，而不是专注于平衡自行车上。但是，如果这时有人帮他扶住自行车，那他就可以注意力集中在如何掌握自行车平衡的技巧，很快就可以学会骑自行车。PDE5抑制剂药物就起到类似帮扶作用，成功获得基础勃起后，自信心大增，性交前的紧张情绪，也会逐渐消除，自然会找到勃起的感觉，走上“幸”福之路。使用该类药物时，可以慢慢减量，直到停药，无须再依赖药物。

    器质性ED治疗

    01

    治疗原发病

    对于伴有明确基础疾病的患者，应该先于ED治疗或与ED同时治疗，如CVD、糖尿病、高脂血症、抑郁症等。对高泌乳素血症，首先去除诱发因素或病因，纠正血清泌乳素水平。对于男性性腺功能减退患者，予雄激素辅助治疗。

    02

    口服药物治疗

    1.PDE5抑制剂治疗

    PDE5抑制剂可减少cGMP的降解而提高其浓度，促使海绵体平滑肌舒张而增加阴茎动脉血流，阴茎海绵窦充血、膨胀，促进阴茎勃起。口服PDE5使用方便、安全、有效、易被多数患者接受，目前作为治疗ED的第一线疗法。常用包括西地那非、他达拉非、伐地那非和阿伐那非，口服后在性刺激状态下能诱发有效勃起，对ED患者总体有效率80%左右。

    2.抗氧化剂和改善微循环的药物

    随着年龄增长，以及某些代谢性疾病如糖尿病，体内多处于氧化应激状态，造成NO减少和血管内皮素1增加，引起阴茎海绵体平滑肌舒张性减弱和收缩性增强，同时引起小血管的血内皮功能性和器质性的损害，从而加重ED的程度，这部分患者在单用PDE5抑制剂效果欠佳时，可考虑联合应用抗氧化剂和改善微循环的药物。如维生素E、左卡尼汀、硫辛酸、胰激肽原酶等。

    03

    物理治疗

    物理治疗作为药物治疗的辅助手段。常用的方法包括真空勃起装置（VED）、低强体外冲击波疗法（ESWT）、电生理技术等。

    VED作为最经典物理治疗，其利用负压吸引血流进入阴茎海绵体，然后留置弹力缩窄环，从而促使并保持阴茎勃起的一种物理治疗方法。符合ED治疗安全性、可靠性、可逆性、非侵袭性且操作简单的要求。VED也可通过增加动脉血流进入阴茎海绵体，达到改善供氧、抗纤维化、抗凋亡、保护内皮细胞及提高NOS合成的作用，从机制上改善勃起功能状态，有利于阴茎康复。VED对各种原因ED均有效，满意率为27-94%。

    04

    阴茎海绵体注射（ICI）治疗

    ICI治疗作为ED治疗的二线方案。常用药物有前列腺素E1、罂粟碱、酚妥拉明等，其有效率可达85%。前列地尔是通过受体刺激平滑肌细胞产生腺苷酸环化酶，促使ATP转化为cAMP,而罂粟碱是非特异性PDE5抑制剂，通过阻断cGMP和cAMP降解，从而钙离子浓度下降，导致平滑肌松弛，诱导阴茎勃起。酚妥拉明为a受体阻滞剂，单用效果欠佳。临床常采用联合用药，以提高疗效（92%），降低不良反应。

    05

    经尿道给药

    经尿道给予血管活性药物主要基于减少阴茎创伤的考虑，常用药物为前列地尔。有两种不同给药方法:第1种是与促进渗透作用的乳膏制成混合物，涂在尿道外口，以促进前列地尔吸收，其临床使用数据非常有限。第2种给药方法是将前列地尔制剂置入尿道内，30%-65.9%患者可获得足够勃起进行性交。

    06

    手术治疗

    手术治疗是ED的三线治疗方法，用于一、二线治疗无效的中至重度ED患者。阴茎血管手术（动脉血管重建及静脉结扎）因远期疗效欠佳，应严格选择手术适应证。在没有禁忌证的情况下，阴茎假体手术具有良好的安全性和有效性，但仍应注意防范术中、术后并发症的发生。

    07

    中医治疗

    中医学将该病称为“阴痿”、“筋痿”、“阴器不用”，明末始有“阳痿”病名，一直沿用至今。中药对于阳痿作用机制的现代研究，主要集中在调节下丘脑-垂体-性腺轴、改善微循环、抗衰老、抗氧化等方面。中医强调整体观念和辨证论治，作用于全身，温和缓慢而持久，在增强勃起功能的同时，改善全身症状。目前在市场上治疗阳痿的中成药种类繁多，主要适用于心理性ED以及轻、中度器质性ED。

    关于磷酸二酯酶5型

    抑制剂

    ★

    作用机理

    阴茎海绵体中的5型磷酸二酯酶(PDE5)能水解环鸟苷酸(cGMP),使其浓度降低，抑制阴茎海绵体平滑肌松弛。PDE5抑制剂可减少cGMP的降解而提高其浓度，促使海绵体平滑肌舒张而增加阴茎动脉血流，阴茎海绵窦充血、膨胀，促进阴茎勃起。

    只有在正常水平雄激素保持性欲，完整的勃起反射回路，有效的血液循环下，使海绵体平滑肌细胞释放NO，促进cGMP的生物合成，然后PDE5抑制剂才能发挥作用，诱导阴茎勃起。因此，对于较严重器质性ED服用PDE5抑制剂后效果往往较差。如糖尿病患者由于周围神经病变导致NO生成减少，这被认为是其PDE5抑制剂治疗失败率高的原因。

    使用方法

    01

    按需服用

    按需使用是常用的治疗方式，西地那非的推荐剂量分别是50mg和100mg,给药物后30-60min有效，有效率分别为77%和84%。他达拉非推荐剂量为10mg和20mg,给药物后60min有效，有效率分别为67%和81%。伐地那非推荐剂量为10mg和20mg,给药物后30min有效，有效率分别为76%和80%。阿地那非推荐剂量为100mg和200mg,给药物后15min有效，有效率分别为76%和80%。治疗过程中可根据疗效与不良反应调整剂量。一项meta分析表明，优先考虑疗效的ED患者可服药西那非50mg，而考虑耐受性的最初可服用他达拉非10mg.

    适用人群：①心因性ED患者的辅助治疗，如新婚性或排卵期ED患者。②适用于偶发性ED患者的治疗。③性生活频率较低的ED人群，如身体健康的老年ED患者用于改善性生活时的勃起功能。

    02

    规律服用

    规律服用是另一种可供选择的方式。服药时间可以是每日或隔几日，主要是根据患者年龄、剂量和性生活频率等不同。国内外研究均表明，长期使用西地那非、他达拉非、伐地拉非超过4周以上，不仅可以改善阴茎勃起功能，同时改善内皮功能并保护心血管系统，停药2-4周后仍有效果。他达拉非具有半衰期长(17.5小时)及有效浓度可维持36小时的特点，每日服用小剂量（2.5mg和5mg）均可改善不同程度ED患者的勃起功能，如前列腺增生引起下尿路症状患者。但西地那非与伐地那非两种药物半衰期较短，连续或规律治疗是否较按需治疗更有优势，仍需更多的循证医学证据。

    适用人群：①性交频率要求比较高的ED患者。②有前列腺增生导致下尿路症状的ED患者。③外伤或手术至血管神经损伤性ED患者的康复治疗。④是合并慢性疾病（糖尿病、心血管疾病、性腺功能低下等）的ED患者。

    安全性

    01

    心血管安全性

    临床试验和上市后的资料证实，接受PDE5抑制剂治疗的患者没有增加心肌梗死的发生率。但在心血管系统评估为中、高危险人群，建议至专科评估后，再考虑是否合适用药。

    02

    抗高血压药物

    由于PDE5i对周围血管具有轻度扩张作用，一过性轻度头痛、头晕、颜面潮红等是其的主要不良反应。PDE-5抑制剂与抗高血压药物(血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂)合用可产生轻微的协同作用，但影响反应小。但PDE5抑制剂与硝酸盐类合用是绝对禁忌，因其导致cGMP蓄积，引起顽固性低血压。

    03

    α受体阻滞剂

    PDE5抑制剂与α受体阻滞剂有一定相互作用，在某些情况下可能导致体位性低血压。如需联合使用，建议间隔4小时。

    04

    视觉障碍

    除他达拉非外，西地那非、伐地那非对PDE6有选择性抑制作用，可致视觉异常，主要表现为眩光、蓝视。前述不良反应通常是轻微，短暂的。发生任何视觉障碍时，首先建议患者停药，并去眼科就诊。

    05

    生殖安全

    多项随机对照研究证实，PED5抑制剂对健康男性的精液量、精液黏稠度、精子密度、精子活动力及精子正常形态无明显影响。

    无效者的处理

    PDE5抑制剂治疗无效是指在3个月以内且至少需要6次尝试服用某种药物，仍然无效才能诊断。

    原因：非正品药物；服药后缺乏充分的性刺激；服药方法、剂量或疗程不足；服药与性生活间隔太短或太长；酒精或饮食影响了药物的吸收；特殊类型ED(如雄激素缺乏或高泌乳素血症引起)或严重器质性病因；心理因素或伴侣因素。

    处理方法：①正确使用PDE5抑制剂;②针对原发器质性病因的治疗;③更换其他PDE5抑制剂或连续应用PDE5抑制剂;④联合治疗，如改善雄激素水平;⑤性心理治疗或性伴侣配合治疗;⑥改用其他治疗，如海绵体注射、负压吸引或手术等。

    常见疑问

    Q1

    为何服用PDE5抑制剂后无效？

    主要原因如下：1.非正品药物；2.服药后缺乏充分的性刺激；3.服药方法、剂量或疗程不足；4.服药与性生活间隔太短或太长；5.酒精或饮食影响了药物的吸收；6.特殊类型ED(如雄激素缺乏或高泌乳素血症引起)或严重器质性病因；7.严重心理障碍或抑郁者。

    Q2

    PDE5抑制剂长期服用是否耐药？

    长期规律服用PDE5抑制剂不仅能显著改善勃起功能，并且改善内细胞内皮功能，改善海绵体氧供及防止海绵体重塑，停药后仍有效果。目前推荐有下尿路症状、有神经神经损伤、合并慢性疾病（糖尿病、心血管疾病等）的ED患者长期用药。

    Q3

    长期服用PDE5抑制剂会不会成瘾？

    不会，由于PDE5抑制剂并不依赖神经系统发挥作用，所以也就不会存在成瘾性的问题。药物说明书也未提示有药物依赖的情况。世界卫生组织的药物不良反应数据也未报道过PDE5抑制剂药物成瘾性。

    Q4

    服用PDE5抑制剂后没有自然勃起？

    PDE5抑制剂不是"春药"，不引发或提高性欲。因为性刺激才促使阴茎海绵体神经末梢和内皮细胞释放NO，促进cGMP的生物合成，然后服PDE5抑制剂才达到抑制其降解，从而提高其浓度作用。因此，口服PDE5抑制剂后，必须在足够性刺激下，才会发挥改善勃起功能的效应。

    Q5

    服用PDE5抑制剂是否影响生育？

    不会。诊疗指南提示多项随机对照研究证实，PED5抑制剂对健康男性的精液量、精液黏稠度、精子密度、精子活动力及精子正常形态无明显影响。